广东省教育厅


广东省教育厅关于规范化乡镇中心幼儿园的办园标准（试行）

　

　（广东省教育厅2012年2月11日以粤教基〔2012〕1号发布　自发布之日起施行）

　　

第一章　总　则



　　第一条　为引导乡镇中心幼儿园依法办学，规范办园行为，发挥其在农村学前教育发展中的示范、辐射作用，促进农村学前教育的均衡发展，依据国家和省有关学前教育的法律法规、方针政策，结合广东实际，制定本标准。

　　第二条　本标准适用于本省乡镇中心幼儿园，各市、县（市、区）可在此基础上适当提高标准。

　　　

第二章　办园规模



　　第三条　办园规模以6-12个班为宜，一般不少于6个班、不超过15个班。

　　第四条　班额和年龄：小班（3-4周岁） 25人；中班（4-5周岁） 30人；大班（5-6周岁） 35人；混合班30人。班额一般不超过标准5人。

　　

第三章　园舍建设



　　第五条　幼儿园规划布局应根据当地建设总体规划的要求，结合人口密度、生源发展趋势、地形地貌、交通、环境、服务半径等因素综合考虑，合理布点。

　　第六条　幼儿园选址合理，周边环境有利于幼儿身心健康，不得与市场、医院太平间、易燃易爆危险品仓库、加油站为邻，与化学、生物、物理等各类污染源的距离应符合国家有关防护距离规定。

　　第七条　总体规划。

　　（一）有相对独立的园舍、场地，有独立的出入口，有围墙、大门和传达（警卫）室。

　　（二）园内整体规划、设计和建设，体现儿童化、教育化、生态化。

　　（三）幼儿活动用房有良好的朝向、日照和通风。

　　第八条　生均用地面积（包括建筑用地、室外活动场地、绿化用地等）：规模6个班及以下的不小于10m2，7个班及以上不小于9m2（1990年前建成的幼儿园不小于7m2）。其中，生均室外活动场地不小于4m2，绿化面积生均不小于1.5m2.

　　第九条　生均建筑面积（不含教职工宿舍）：规模9个班及以下的不小于6m2，10个班及以上不小于5.5m2.寄宿制幼儿园按寄宿幼儿人数计算，每生再增加1m2．

　　

第四章设施设备



　　第十条　幼儿园有与规模、场地相适应的各类设施设备。

　　第十一条　幼儿活动及辅助用房设置。

　　（一）每个班配有活动室和儿童卫生间。活动室使用面积不小于54m2，如活动室与寝室共用，活动室使用面积不小于70m2.寄宿制幼儿园的寝室应独立设置。活动室宜按教学区、活动区、生活区设置。具体设备见附表3。

　　（二）根据实际情况和规模配备音体活动室、美工活动室、科学启蒙室、图书阅览室等兴趣活动室。音体活动室不少于1间，其他兴趣活动室数量：9个班及以下的不少于1间，10个班及以上的不少于2间。具体设备见附表4。

　　第十二条　教玩具满足幼儿活动需要，生均图书数量（指幼儿课外用书）数量不少于6册。教师用报刊、杂志不少于3种，教参、工具书等不少于40种。

　　第十三条　幼儿园配备与办学规模相适应的办公设备。

　　第十四条　按国家、省卫生保健的有关规定配备卫生保健设备和必备药品。

　　第十五条　安保、防卫、消防设施设备按规定配齐。

　　第十六条　室外活动场地配备符合安全卫生要求，并配有适合幼儿年龄特征的大中型玩具、活动器械和体育活动设施。具体设备见附表5.

　　

第五章　人员配备



　　第十七条　幼儿园园长的数量根据广东省幼儿园机构编制标准配备。园长学历要求符合国家相关规定，并取得园长岗位培训合格证书，有5年或以上幼儿教育工作经验。

　　第十八条　幼儿园每班至少配备2名教师和1名保育员（或每班配备3名教师）。教师具有幼儿园教师资格证，保育员具有初中及以上学历，并取得保育员资格证。

　　第十九条　按照收托150名幼儿至少设1名专职卫生保健人员的比例配备卫生保健人员。收托150名以下幼儿的，应当配备专职或者兼职卫生保健人员。

　　第二十条　安保人员、炊事员、财会人员、工勤人员等按国家及省有关规定配备。

　　

第六章　园务管理



　　第二十一条　幼儿园依法取得县级或以上教育行政部门的学前教育办学许可。

　　第二十二条　贯彻国家教育方针，办园方向正确，有近期、远期发展规划，有保障幼儿园发展的机制和措施。

　　第二十三条　依法治园，建立规范的幼儿园章程，各项规章制度健全，如岗位责任制度、民主管理制度、安全制度、卫生保健制度、教育教学制度、档案管理制度、后勤管理制度、财务制度、家园社区协作制度等。

　　第二十四条　实行园长负责制，组织架构健全。有园务委员会、安全领导小组、教研组、工会、家长委员会等。部门分工明确，责任落实。

　　第二十五条　实行民主管理和园务公开，各项重大决策、事项和各项规章制度经过民主程序产生。

　　第二十六条　严格按照物价部门批准或备案的收费项目和标准收费。

　　第二十七条　严格执行财会制度、资产管理制度和财务审计制度。

　　第二十八条　安全工作措施和应急预案切实可行。

　　第二十九条　各类档案资料齐全，管理规范。

　　

第七章　队伍建设



　　第三十条　领导班子结构合理，掌握国家和地方有关法律法规，政策水平较高；办学理念端正，治园能力较强；团结合作，有一定的威信。

　　第三十一条　教职工熟悉有关幼儿教育的法律法规、方针政策，敬业爱幼、为人师表、团结协作，队伍相对稳定。无体罚或变相体罚幼儿现象。

　　第三十二条　教研活动正常，有计划、记录、总结，定期开展公开教学观摩活动，按要求完成继续教育任务，促进教师专业成长。主动指导村办幼儿园（班）的保育教育工作，组织培训本乡镇、农村在职幼儿教师，不断提高幼儿教师队伍的政治思想、职业道德水平和业务素质。有培训、学习记录和园务工作日志等。定期对外开放，举办公开教育教学活动观摩，在当地有一定示范引领作用。

　　第三十三条　幼儿园依法维护教职工合法权益，按规定与所有教职工签订劳动或聘用合同，按时足额发放工资，依法规为教职工落实社会保险，按规定为专业技术人员提供继续教育条件与经费。

　　

第八章　卫生保健



　　第三十四条　认真执行国家、省托幼园所卫生保健有关规定，各项制度健全。

　　第三十五条　做好出勤登记、传染病登记、疾病登记、晨间检查登记、预防接种登记、体弱儿管理登记、缺点矫治登记、膳食调查登记、体格锻炼登记、教玩具消毒登记、意外事故登记、家长联系等记录，并能认真进行统计分析。对入园幼儿查验《儿童入园、入学预防接种登记手册》，做好儿童预防接种管理登记，督促家长完成幼儿的计划免疫接种。

　　第三十六条　严格执行入园、上岗前健康检查制度和定期体检制度，教职工及幼儿每年的健康检查受检率达100%，全体教职工有健康合格证。幼儿每半年测身高、视力一次，每季度量体重一次，做好记录和评价，建立幼儿健康基本情况信息库和健康档案。

　　第三十七条　坚持晨检及全日健康观察，疾病防控工作落实。对传染病做到早发现，早报告，及时切断传染源，并严格按照有关规定做好隔离、消毒等防控工作。

　　第三十八条　重视幼儿健康，按规定开展安全、卫生、营养、保健教育和宣传，培养幼儿良好生活习惯，加强体格锻炼，提高幼儿身体素质。

　　第三十九条　严格执行国家有关食品的法律法规和卫生消毒制度，做好饮食卫生管理，工作流程规范，严格把好食物购买、贮存、加工关。

　　第四十条　制定营养均衡的带量食谱，按照食谱备餐，并公布食谱。幼儿与教职工伙食严格分开。幼儿两餐间隔不少于3小时。



第九章　教育教学



　　第四十一条　树立正确的儿童观、教育观，根据幼儿身心发展特点和本园实际开展教育教学工作，制定切实可行的教育计划和课程实施方案，促进幼儿体、智、德、美全面发展。

　　第四十二条　以游戏为基本活动形式，吸收借鉴多种课程模式的优势，合理地组织教育教学内容，渗透于幼儿一日生活中，注重观察评价。从不同角度促进幼儿情感、态度、能力、知识与技能的发展。能结合当地文化，因地制宜开设一些特色课程。防止教学“小学化”倾向。

　　第四十三条　环境创设能与教育目标、内容相适应，科学合理利用空间和场地，有相适应的活动区（角），区域规划布局合理，动静分开，方便集体、小组和个别活动的开展。提供适量的教玩具和安全卫生的材料（包括乡土材料），体现幼儿年龄特点。

　　第四十四条　科学合理地安排幼儿一日生活，培养幼儿良好的学习、生活习惯，做到保教结合、动静结合、室内外活动结合；保证每天户外活动不少于2小时（寄宿制不少于3小时），其中体育活动1小时（寄宿园2小时）以上。

　　

第十章　家长与社区



　　第四十五条　幼儿园主动与家长密切联系，搭建家园共育平台，畅通渠道，充分发挥家长委员会作用。

　　第四十六条　幼儿园应密切同社区或乡镇居委会的联系与合作，充分利用社区、家庭教育资源，拓展教育空间，为幼儿健康发展创造良好条件。利用社区小学积极开展幼小衔接活动，帮助幼儿做好入学的适应准备。

　　

第十一章　附　则



　　第四十七条　本标准中的“不小于”、“不少于”、“不低于”、“不超过”均包括本数。

　　第四十八条　本标准自颁布之日起施行。



　　附件（1．广东省规范化幼儿园（乡镇中心幼儿园）建设用地面积指标表；2．广东省规范化幼儿园（乡镇中心幼儿园）园舍使用面积和建筑面积参考指标表；3．广东省规范化幼儿园（乡镇中心幼儿园）活动室、寝室设施设备参考表；4．广东省规范化幼儿园（乡镇中心幼儿园）兴趣活动室设施设备参考表；5．广东省规范化幼儿园（乡镇中心幼儿园）室外活动场地设施设备参考表），此略






卫生部 国家中医管理局


卫生部、国家中医管理局文件

卫医发[2002]190号

关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。

二OO二年八月十六日


病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其 他

第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月 29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。