随着社会的发展，人们法制意识的提高，因患者就医并与医方的诊疗行为引起的医患纠纷逐渐增多，成为社会各界关注的焦点。针对医疗损害提起的诉讼不断上升，加上立法滞于社会的实际，虽然我国在医患纠纷方面的立法的进行了不断的完善，并在医患纠纷案件的审理方面和实际操作上有了规范的法律或解释，但在具体操作中，却仍然存在认识上的误区。笔者现就最近审理的两个医患纠纷案件，浅谈一点关于尸检费和鉴定费的负担和看法。
案情简要：2011年1月11日，原告王维远之妻某女士（已死亡）因患病，原告王某某陪同某女士到被告赵某负责的某卫生室就医，被告赵某诊断某女士患支气管炎，并开具处方为某女士输液，大约10分钟的时间，患者某女士双眼紧闭，嘴上泛起白色泡沫。原告王某某见状与被告赵某一起将某女士送到当地镇卫生院抢救，到了当地镇卫生院后抢救30多分钟仍然无效，患者某女士死亡。某女士死亡后，当地卫生局委托相关部门对某女士的死因进行鉴定，相关部门鉴定病理学尸体解剖检验意见书结论为：“某女士的死亡原因主要考虑为冠状动脉（粥样）硬化性心脏病引志的心源性猝死”，原告支付了尸检费6 000元。双方为赔偿问题发生纠纷，原告向法院提起诉讼。在诉讼过程中，原告方向本院提出申请，要求对被告在治疗过程中存在过错，某女士死亡与被告的诊疗行为之间的因果关系进行鉴定。司法鉴定机关鉴定结论为：1、赵某对某女士的诊治过程存在过错；2、赵某的过错是导致患者某女士死亡的次要因素。原告方支付了鉴定费。
本案虽然案件情况并不复杂，但对于尸检费和鉴定费的负担问题，却出现了两种不同的意见。争议较大的就是，患者方提出的尸检费的负担问题。
第一种意见认为：尸检费应由申请方当事人负担，理由如下，依照《医疗事故处理条例》第二十条“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”的规定和第三十四条“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。……”之规定，发生医患纠纷后，不管哪一方对死者的死亡原因不服，均可以提出申请要求进行医疗事故鉴定，故其费用应由申请鉴定一方当事人交付。本案中，原告方即患者方提出鉴定申请，且结果不属于医疗事故，那么该尸检费理所当然应该由申请方负担。至于鉴定费，因不是由医方申请要求鉴定的，而是由患者方要求鉴定的，故该费用应该由患者方负担。
第二种意见认为：“尸检费”应由医方承担，理由是相关部门的“尸检费”，系医方与患方在医疗损害发生后，作为患者一方对损害发生的原因享有基本的知情权，医方则负有告知患方当事人损害发生原因的基本义务，而尸检手段是探求患者死亡原因的重要手段，也是医方收集相关证据的行为，故患者就医死亡后，医方应承担查找患者死亡原因的支出费用即尸检费。
对于以上两种意见，到底哪种意见最为正确呢？笔者认为：这还得要看尸检费是属于什么性质，以及《医疗事故处理条例》，《侵权责任法》等相关法律、行政法规的规定，以明确举证责任和责任分担。
首先，关于“尸检费”的性质问题。“尸检费”属于什么性质的费用支出？是否属于医疗事故的赔偿责任范围？这对审理医患纠纷案件来说，至关重要。对医患纠纷案件，严格说来，患者死亡后作尸检的目的是查清患者死亡原因，而医疗事故鉴定是专家鉴定组对医方的医疗行为是否违规操作或不按规定操作作出的评定，故二者是否能等同。笔者认为作为患者在医院治疗时死亡，与医方发生医患纠纷的，作为患者一方对损害发生的原因享有基本的知情权，那么医方首先应对患者死亡真相向患者说明，系医方与患方在医疗损害发生后，医方则负有告知患方当事人损害发生原因的基本义务，而尸检手段是探求患者死亡原因的重要手段，也是医方收集相关证据的行为，故患者就医死亡后，因作尸检与作医疗事故鉴定系两个不同的行为，不能等同视之。故笔者认为尸检手段是探求患者死亡原因的重要手段，也是医方收集相关证据的行为，其相关费和应由医方承担。
其次，关于鉴定费的负担问题。鉴于特殊侵权案件举证责任的分配原则，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（8）项之规定适用举证责任倒置，医方是否有医疗过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系负有举证责任，如举证不能，根据医疗损害赔偿责任所适用的过错责任推定原则，则院方应承担不利后果。如果根据院方所举证据，无法确定是否存在医疗过错，则院方应申请医疗事故技术鉴定或医疗过错鉴定的责任，如不申请鉴定，亦应承担不利后果。在医疗损害赔偿纠纷案件中，并非所有举证责任都（有）院方承担，作为患者一方应当证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害，以及是否存在实际损失、损失多少等进行举证，否则，患方将承担败诉后果，鉴于医患纠纷案件的特殊性，在患者就医死亡或发生损害后，首先推定医疗机构存在过错、属医疗事故，医疗机构此时需要证明两个问题：一是医疗行为是否构成医疗事故；二是医疗行为是否有过错，与患者受损害之间是否存在因果关系进行举证。医患纠纷中关于医疗行为与患者是否存在过错，是否有因果关系的鉴定费，系医方对自己的医疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系，医疗行为无过错进行举证的支出，尤其自2011年1月1日《侵权责任法》颁布实施后，医患纠纷中因果关系鉴定而支付的“鉴定费”的负担问题已成为不用争议的事实。本案中，鉴定结论表明，患者死亡与被告的医疗行为存在因果关系，被告医疗行为有一定的过错，故该费用支出被告应由承担责任；
鉴于以上分析，笔者认为：第二种意见更有利于充分保护患方和医方的权益。

陕西省人民政府办公厅


陕西省国家行政机关和企业事业单位社会团体印章管理规定
陕西省人民政府办公厅
陕政办发(2001)45号



1993年印发的《陕西省人民政府关于我省各级国家行政机关和企业、事业单位印章的规定》（陕政发〔1993〕26号），对于规范和加强我省行政机关、企业事业单位及社会团体印章的管理工作，起到了重要的作用。近年来，随着社会的进步和政府机构的变化，印章的制发、管理等工作遇到一些新问题，为进一步规范并加强印章管理工作，根据《国务院关于国家行政机关和企业事业单位社会团体印章管理的规定》（国发〔1999〕25号）的精神，现对我省各级国家行政机关和企业事业单位、社会团体印章的制发、收缴和管理规定如下：
一、国家行政机关和企业事业单位、社会团体的印章为圆形，中央刊国徽或五角星。
二、省人民政府的印章，直径5厘米，中央刊国徽，国徽外刊机关名称，自左而右环行，由国务院制发。
三、各市、县（区）人民政府的印章，直径4．5厘米，中央刊国徽，国徽外刊机关名称，自左而右环行（图一），由省人民政府制发。
四、行政公署的印章，直径4．5厘米，中央刊五角星，五角星外刊机关名称，自左而右环行（图二），由省人民政府制发。
五、省政府各工作机构、直属事业单位、办事机构、议事协调机构和临时机构的印章，正厅局级直径4．5厘米，副厅局级直径4．2厘米，中央刊五角星，五角星外刊机关名称，自左而右环行（图三），由省人民政府制发。
六、省政府各部门管理机构的印章，直径4．2厘米，中央刊五角星，五角星外刊机关名称，自左而右环行（图四），由省人民政府制发。
七、乡（镇）人民政府的印章，直径4．2厘米，中央刊五角星，五角星外刊机关名称，自左而右环行（图五），由县级人民政府制发。
八、国家行政机关内设机构或直属单位的印章，直径不得大于4．2厘米，中央刊五角星，五角星外刊单位名称，自左而右环行或者名称前段自左而右环行、后段自左而右横排（图六），分别由省政府各部门和地方各级国家行政机关制发。
九、各级国家行政机关的所属单位，以及工厂、矿山、农场、商店、学校、医院等企业事业单位、社会团体的印章，直径不得大于4．2厘米，中央刊五角星，五角星外刊单位名称，自左而右环行。制发办法由公安部门会同有关单位另行制定。
十、各级国家行政机关和企业事业单位、社会团体印章所刊名称，应为法定名称。如名称字数过多不易刻制，可以采用规范化简称。
十一、省政府工作部门的印章，冠陕西省的名称。省政府直属机构和议事协调机构的印章，冠陕西省人民政府的名称。
十二、地区行政公署的印章，冠陕西省的名称。市、县级人民政府的印章，不冠省的名称。市辖区人民政府的印章冠市的名称，乡（镇）人民政府的印章，冠县级行政区域的名称。城市街道办事处的印章，冠市（市辖区）人民政府的名称。
十三、设在民族区域自治地方的办事处的印章，可以并刊汉字和相应的民族文字。
十四、印章所刊汉字，应当使用国务院公布的简化字，字体为宋体。
十五、印章的质料，由制发机关根据实际需要确定。
十六、各市、县（区）人民政府、地区行政公署和省政府各工作部门、直属机构印制文件时使用的套印印章、印模，其规格、式样与正式印章等同，由省人民政府制发。
十七、省政府的钢印，直径4．2厘米，中央刊五角星，五角星外刊机关名称，自左而右环行，由省人民政府自制。
十八、其他确需使用钢印的单位，其钢印直径不得大于4．2厘米，不得小于3．5厘米，中央刊五角星，五角星外刊单位名称，自左而右环行，报经印章制发机关批准后刻制。
十九、各级国家行政机关和企业事业单位、社会团体的其他专用印章（包括经济合同章、财务专用章等），在名称、式样上应与单位正式印章有所区别，经本单位领导人批准后可以刻制。
二十、印章制发机关应规范和加强印章制发的管理，严格办理程序和审批手续。各级国家行政机关和企业事业单位、社会团体刻制印章，应到当地公安机关指定的刻章单位刻制。
二十一、各级国家行政机关和企业事业单位、社会团体如因单位撤销、名称改变或换用新印章而停止使用原印章时，应将原印章及时送交印章制发机关封存或销毁，或者按公安部门会同有关单位另行制定的规定处理。
二十二、国家行政机关和企业事业单位、社会团体必须建立健全印章管理制度，加强用印管理，严格审批手续。未经本单位领导人批准，不得擅自使用单位印章。
二十三、对伪造印章或使用伪造印章者，要依法查处。如发现伪造印章或使用伪造印章者，应及时向公安机关或印章所刊名称单位举报。具体的印章社会治安管理办法，由公安部门会同有关单位制定。
二十四、过去有关印章管理的规定，如有与本规定不一致的，以本规定为准。
印章规格式样（略）


2001年4月19日