中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号

各保监局、各保险公司：

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。

（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。

（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求

（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式

（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。

（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力

（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。

（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。

（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。

（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展

（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。

（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日

江苏省淮安市人民政府


淮安市政府关于印发淮安市河道采砂管理暂行办法的通知

淮政发〔2009〕201号



各县（区）人民政府，市各委办局，市各直属单位：
现将《淮安市河道采砂管理暂行办法》印发给你们，希认真贯彻执行。



淮安市人民政府

二○○九年十二月二十四日


淮安市河道采砂管理暂行办法


第一条 为加强河道采砂管理，规范采砂行为，保障防洪排涝、堤岸安全和航道畅通，发挥河道综合效益，依据《中华人民共和国矿产资源法》、《中华人民共和国河道管理条例》、《江苏省湖泊保护条例》等法律、法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 在本市行政区域河道（包括湖泊、人工水道、行蓄洪区）管理范围内从事采砂及其管理活动的，适用本办法。
第三条 市、县（区）人民政府应当加强对本行政区域内河道采砂管理工作的领导，协调、解决河道采砂管理中的重大问题。
第四条 市、县（区）人民政府水行政主管部门负责本行政区域内河道采砂的管理和监督检查工作。公安部门依照治安管理法律、法规的规定，负责河道水上治安管理工作，依法打击河道采砂活动中的违法犯罪行为；交通、安全生产监督等行政管理部门，按照各自职责，负责河道采砂管理的相关工作。
第五条 河道采砂必须服从河道整治规划和防洪保安规定，由县级人民政府水行政主管部门划定本行政区域内河道禁采区域和禁采期。
第六条 下列范围应当列为禁采区：
（一）河湖防洪堤防、涵闸、桥梁、水文观测设施、航道设施等水工程安全保护范围；
（二）河道险工、险段、护堤地、规划保留区；
（三）码头、通信电缆、过河管道工程设施安全保护范围；
（四）鱼类主要产卵场、洄游通道等水域；
（五）生活饮用水水源保护区、自然保护区、湿地保护区以及直接影响水生态保护的区域；
（六）影响航运的水域；
（七）依法应当禁止采砂的其他区域。
第七条 下列时段应当列为禁采期：
（一）河道、湖泊达到或者超过警戒水位时；
（二）水利工程出现重大险情或者发生突发情况时；
（三）依法应当禁止采砂的其他时段。
第八条 县级以上人民政府水行政主管部门应当将禁采区和禁采期予以通告。任何单位和个人不得在河道的禁采区、禁采期进行河道采砂活动。
第九条 河道采砂实行许可制度。采砂申请人在取得水行政主管部门颁发的《河道采砂许可证》和国土资源行政主管部门颁发的《采矿许可证》后，方可从事采砂活动。
第十条 河道采砂申请人应当向采砂所在地县级人民政府水行政主管部门提出申请，并提交下列材料：
（一）河道采砂申请书；
（二）营业执照复印件；
（三）采砂船舶、机具、人员的基本情况。河道采砂申请人提交有关材料复印件时，必须同时交验原件。
第十一条 河道采砂申请书应当载明下列内容：
（一）申请人的名称（姓名）、地址及其证明材料；
（二）开采的时间、种类和作业方式；
（三）开采的地点、深度、范围（附范围图和控制点坐标）；
（四）开采量（包括日采量、总采量）；
（五）采砂船舶、机具的基本情况；
（六）采砂技术人员的基本情况。
第十二条 县级人民政府水行政主管部门受理采砂申请后，对采砂申请进行审查，有许可权的，作出是否准予许可的决定；对属于上级人民政府水行政主管部门许可的，提出审查意见，报有许可权的上级人民政府水行政主管部门；有许可权的上级人民政府水行政主管部门收到审查意见进行审查后，作出是否准予许可的决定。有许可权的上级人民政府水行政主管部门对符合采砂条件的，作出准予许可的决定，由具有管辖权的县级水行政主管部门向申请人颁发《河道采砂许可证》；对不符合采砂条件的，作出不予许可的决定并说明理由，书面告知申请人。河道采砂涉及航道的，水行政主管部门在审批前应当事先征求航道主管部门的意见。
第十三条 河道采砂许可证实行一户（一船或一机）一证，有效期为一年，有效期到期仍需续采的，应在到期前三个月内重新办理申请手续。河道采砂许可证有效期届满或者开采总量已达到河道采砂许可证规定的开采量的，河道采砂许可证自行失效。
第十四条 《河道采砂许可证》由省人民政府水行政主管部门统一印制。河道采砂许可证分为正本和副本，正本由持证人保存，副本在采砂作业现场悬挂。
第十五条 县级以上人民政府水行政主管部门应当将颁发河道采砂许可证的情况即时进行通告。
第十六条 从事河道采砂活动的单位和个人必须遵守下列规定：
（一）严格按照河道采砂许可证确定的地点、范围、开采总量、采砂能力、作业方式和期限进行开采；
（二）随采随运，不得在河道范围内堆积；
（三）不得伪造、涂改、买卖、出租、出借或者以其他方式转让河道采砂许可证；
（四）满足通航安全要求，设立明显标志；
（五）有关法律、法规、规章的规定。
第十七条 采砂船舶、机具不得在禁采区内滞留；未取得河道采砂许可证的采砂船舶、机具不得在可采区内滞留。
第十八条 从事河道采砂活动的单位和个人应当向发放采砂许可证的机关缴纳河道采砂管理费。河道采砂管理费收费标准依照《江苏省河道采砂收费管理实施细则》的规定执行。
第十九条 在河道管理范围内采砂的单位和个人应当在采砂船只和采砂现场设立明显标志，标识采砂现场范围，确保安全生产。
第二十条 县级以上人民政府水行政主管部门应当加强对河道采砂活动的监督检查。水行政主管部门及其工作人员履行河道采砂监督检查职责时，有权采取下列措施：
（一）要求采砂单位或者个人提供有关文件、证照、资料；
（二）要求采砂单位或者个人就执行本办法的有关问题作出说明；
（三）进入采砂单位或者个人的生产场所进行调查；
（四）责令采砂单位或者个人停止违反本办法的行为。
第二十一条 县级以上人民政府水行政主管部门应当建立河道采砂违法行为举报制度，公布举报电话；对举报属实的，给予奖励。
第二十二条 河道采砂许可证有效期内，发生影响防洪工程设施或者其他公共设施安全等重大情况需要暂时停止采砂的，水行政主管部门应当及时发布通告，采砂单位和个人应当按通告要求停止采砂活动。前款事由消除后，水行政主管部门应当及时告知采砂单位和个人恢复采砂。
第二十三条 采砂许可证有效期满或者累计采砂达到许可总量的，发证机关应当注销《河道采砂许可证》，并向采砂权人下达终止采砂及撤离采砂现场通知书。采砂权人接到通知后应当终止采砂活动，撤离采砂现场。
第二十四条 违反本办法规定，有下列行为之一的，由发放采砂许可证的水行政主管部门责令停止违法行为，并依据相关法律、法规处理：
（一）在河道禁采区或者禁采期进行采砂活动的；
（二）未取得《河道采砂许可证》，擅自在河道管理范围内采砂的；
（三）未按照《河道采砂许可证》规定的要求采砂的。
第二十五条 未缴纳河道采砂管理费的，由发放采砂许可证的水行政主管部门依据职权，责令限期补缴；逾期不补缴的，申请人民法院强制执行。
第二十六条 公安机关应当加强采砂现场的治安管理。有下列行为之一的，由公安机关依法予以治安处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）伪造、变造及使用伪造、变造的《河道采砂许可证》的；
（二）欺行霸市，扰乱采砂市场秩序的；
（三）寻衅滋事，扰乱采砂现场秩序的；
（四）阻碍国家机关工作人员依法执行职务的。
第二十七条 从事河道采砂行政管理工作的单位及其工作人员有下列行为之一的，由其上级行政机关或者监察机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）不按规定审批颁发《河道采砂许可证》的；
（二）对违法采砂行为不依法查处，造成资源损失或者危及河道安全的；
（三）不按规定收取和使用河道采砂有关费用的；
（四）截留、挪用河道采砂有关费用的；
（五）不履行管理和监督检查职责，造成河道采砂秩序混乱或者重大安全责任事故的；
（六）其他滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守行为。
第二十八条 本办法自2010年1月1日起施行。