卫生部


卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知

卫医政发〔2010〕24号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。


附件：《电子病历基本规范（试行）》.doc
二〇一〇年二月二十二日


电子病历基本规范（试行）


第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施电子病历基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章 电子病历的管理
第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章 附则
第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条 本规范由卫生部负责解释。
第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。

因收养弃婴被罚款而引发的思考

姜虹*


［内容提要］ 收养制度是未成年人的社会保障网络的组成部分之一，法律与道德的协调发展是收养制度目标；《收养法》的贯彻实施是计划生育国策与收养制度的协调发展的结果。因当事人在收养过程中存在的瑕疵而由行政机关行政罚款无可厚非，但强制执行以未成年人为执行对象明显不妥。在基于社会责任和爱心而实施的事实收养关系和计划生育制度之间发生交叉时，如何协调矛盾并正确处理，是留给立法者和执法者的一个有待思考的问题。
［关键词］收养弃婴；计划生育；协调发展

一、收养弃婴的相关法律规定及现实中存在的问题
《收养法》的规定，收养弃婴的收养人必须同时具备以下条件：第一，无子女；第二，有抚养教育被收养人的能力；第三，未患有在医学上认为不应当收养子女的疾病；第四，年满30周岁。如果符合上述条件，可以先到发现弃婴当地的公安机关报案，取得公安机关出具的捡拾弃婴报案证明；之后到经常居住地的计划生育部门开具夫妻的生育状况证明和无子女的证明；同时，还必须到县级以上医疗机构进行身体健康检查，取得该医疗机构出具的未患有在医学上认为不应当收养子女的疾病的身体健康检查证明；并到所在单位或者居民委员会、村民委员会开具本人婚姻状况、有无子女和抚养教育被收养人的能力等情况的证明；最后持上述证明及居民身份证和居民户口簿到弃婴发现地的县级人民政府民政部门办理收养登记手续。《收养法》第8条的规定，收养人只能收养一名子女。收养孤儿、残疾儿童或者社会福利机构抚养的查找不到生父母的弃婴和儿童，可以不受收养人无子女和收养一名的限制。第15条规定,收养查找不到生父母的弃婴的，办理登记的民政部门应当在登记前予以公告。因此，根据《收养法》和民政部《中国公民收养子女登记办法》的规定，对收养无以查找生父母弃婴的，民政部门在登记前必须公告查找其生父母；自公告之日起满60日，弃婴的生父母或其他监护人未认领的，民政部门办理收养登记，发给收养登记证。凭收养登记证就到公安机关办理户口登记手续。
法律之所以对收养弃婴做如此详细之规定，其目的不外乎：一是体现新型的社会主义人际关系，保障基本人权（生命权）；二是调动社会救助和家庭救助的能动力量，构建未成年人的社会保障网络；三是将收养制度与计划生育制度紧密结合，实现社会主义制度下人口再生产良性发展。
但在现实社会中，人们对弃婴的收养不单依据法律，更多的是凭人们的社会良知或传统观念或传统做法。据报道 ，已有1个儿子的彭先忠夫妇，在四川成都开皮鞋铺期间在楼道里捡了1个刚满月的被弃女婴，把女婴养到3岁时，夫妇俩结束在成都的生意回到四川新都县龙桥镇。但龙桥镇计划生育办公室说彭家未办理收养手续，无计划收养1女婴，违反《计划生育管理条例》，决定征收彭先忠夫妇计划外怀孕费、生育费6840元。彭先忠夫妇想不通，为什么做了好事还要被罚？于是不交罚款。龙桥镇计生办到新都县法院申请强制执行，1999年8月4日，法院到彭家强制执行，哭喊着不愿离开妈妈的彭萃被送到县民政局的福利机构。县民政局有关负责人说，若60天后仍找不到彭萃的亲生父母，经审查彭先忠夫妇符合收养条件，彭家才可按程序办理收养手续。8月23日，在广东的一位温先生替彭先忠交了罚款和强制执行费后，新都县民政局仍然不允许彭家把小彭萃接走，也不同意彭家提前办理收养手续，仍表示在规定的时间内彭萃的亲生父母未相认后，彭先忠夫妇方可申请收养。
由本案我们可以看出，尽管当事人按普通人的最朴素的观念将弃婴收养下来，尽管其行为符合最基本的道德观念，但其行为却和我国上述法律规定有相左之处，其间的问题主要是：收养弃婴必须符合国家计划生育政策的要求。

二、法律与道德的协调发展是收养制度目标
收养法属于民事法律，在收养过程中当事人之间的行为当然要体现平等自由和意思自治的原则，但收养和送养子女并不仅仅是公民个人的私事，它还关系到社会秩序和社会公共利益。因此，在收养关系的成立和解除等问题上，法律标准和道德标准是完全一致的。处理有关收养的各种具体问题，既要依法办事，又要符合社会公德。《收养法》中所规定的收养人具有抚养教育被收养人的能力（当然包括道德品质的要求），无配偶的男性收养女性须有法定年龄的差距，以虐待、遗弃为解除收养的法定理由的规定等，都是《收养法》第2条所确立的“不得违背社会公德”原则的体现。
无论是收养行为还是解除收养的行为，都是一种变更当事人身份的一种重要法律行为，纵观世界各国立法，均将收养规定为要使行为，需要一定的司法程序或行政程序才能够完成。法律只是对人们行为的最低规范，在收养形成、拟制血亲间的抚养赡养乃至收养解除过程中，法律的规范是人们必须遵守的准则，但在整个收养关系存续过程中收养人、送养人和被收养人的思想观念和意识，是法律无法涉及的。因此，在法律执行过程中，执法者所作的不应当只是机械地执行法律，而应当在工作中发现当事人弘扬公序良俗和社会公德的一面，注重引导当事人实现对法律规范的遵从。故尔，收养行为就不能仅凭人的思想觉悟或朴素的感情来实现，也不能仅凭一纸文书来约束，它应当是法律与道德共同作用的成果。

三、《收养法》的贯彻实施是计划生育国策与收养制度的协调发展的结果
人口过快增长是当今世界面临的一个十分严重的问题。时间每过1分钟，地球人口净增160人。联合国人口基金为此向国际社会敲响警钟：如不立即采取坚决行动控制人口，保持消费与发展的平衡，世界人口在下世纪中叶将达到125亿，人类也将无法得到持续发展。可见人口问题在全球范围出现，成为许多国家和地区面临的严重挑战。像中国这样人口众多的发展中国家，人口问题的挑战不仅关系到中华民族的生存和发展，也关系到人类社会的稳定和繁荣。为了保证我国人口的可持续发展，为了保证国民经济的发展与人民生活水平的不断提高，我国实行了计划生育政策。
但受传统观念和社会生存条件的制约，我国的计划生育工作在某些方面开展的不算顺利。收养制度的建立原意是为保障无子女的人能够享有天伦之乐或使那些得不到较好生存环境的未成年人有一个良好的成长空间。但该项制度被某些个人甚至是有些个别领导干部所利用，他们为了得到儿子，不惜将亲生女儿送养或抛弃，有的则以收养为名达到求子的目的。为保证计划生育国策的贯彻，在与人口发展相关的法律法规在制定过程中，特别是《收养法》的制定过程中注重了与计划生育制度的协调。《收养法》的立法指导思想和基本原则都体现了这一精神。《收养法》第3条规定，收养不得违背计划生育的法律、法规。收养法中有关不得以送养为理由超计划生育的规定，有关无子女者只能够收养1名子女的规定，年满30周岁始能成为收养人的规定等，都是这一原则的体现。因此，在收养时，必须注重与计划生育原则的配套执行。
由于我国长期以来法制观念淡薄和人治思想根深蒂固，人们在实际执行法律法规时会出现这样或那样的偏差。在收养之时可能只顾及情感或道义而忘却完成法律手续，在执行计划生育政策之时可能有时过激而伤害了未成年人的权益，无论是哪种行为都不是法治社会实现依法治国、建立平等和睦人际关系、提高人口素质、社会主义经济发展与人口再生产协调发展的有效途径。随着社会主义法治的不断完善、人们法律观念的强化以及工作流程的规范化，相关法律之间的协调发展必定能够实现。

四、本案引发的思考
结合本案的实际分析，案件中既有当事人没有遵从法律规定，应当承担不利法律后果的一面，但也存在着执法者执法水平偏低，损害未成年人权益的问题。
（一）当事人收养行为中所存在的法律欠缺
收养行为是具有三方当事人参与的行为，在该行为中只要有一方当事人的条件不符合法律规定，收养行为都是不能确立的。《收养法》第4条规定，只有丧失父母的孤儿、查找不到生父母的弃婴和儿童和有特殊困难无力抚养的子女这些不满14周岁的未成年人才可以成为被收养人。《收养法》第5条规定了送养人的条件，即送养人可以为：孤儿的监护人；社会福利机构；有特殊困难无力抚养子女的生父母。《收养法》第6条规定了收养人的条件（见本文第一部分相关内容的详述）。《收养法》为了使那些真正被遗弃的未成年人称为收养对象而不受收养人有子女的限制，特别规定了收养孤儿、残疾儿童和弃婴的例外条件，即第8条和第15条所规定的，为社会福利机构抚养的且经公告仍查找不到生父母的弃婴和儿童。法律这样规定，一方面可以限制父母通过实行弃婴行为而行超计划生育之实的目的，另一方面也为因主客观原因而走失的子女被他人收养的子女回到亲权人的抚养之下、为打击那些已收养为名行偷窃婴儿或儿童之实行为提供法律上的依据。本案彭家夫妇所抚养的是捡拾的婴儿而非社会福利结构所抚养的弃婴，她虽然符合被收养人的条件，但不符合收养法中所规定的不受收养人有1名子女限制的被收养人条件，而且在该收养关系中没有相应的送养人，故无论从送养人还是被收养人、收养人的角度分析，该收养行为均为无效。
对收养关系确认无效，并不等于对弃婴行为的鼓励，法律通过《婚姻法》、《收养法》和《治安管理处罚条例》和《刑法》相关内容的规定，使得实施该行为的人承担享有的法律责任，而且从道义上该行为也为社会所唾弃。本案报道后，社会各界的强烈反应充分说明人们对弃婴行为的不齿和对彭家夫妇的行为的称道，应该说，弘扬爱心和公德意识也是法律所预期的目标。
（二）民政局行政罚款行为应针对的对象
本案涉及到两个不同的法律关系：一个是行政法律关系，即计划生育；另一个是民事法律关系，即收养。本案处理和执行的是违反计划生育的罚款问题。从计划生育的角度看，计划生育部门是依法履行其职责的。因为收养人的行为不具备合法性，收养人有子女，因此他只能收养被社会福利机构抚养且查找不到生父母的孤儿、残疾儿童或弃婴或儿童，否则就违反了计划生育制度。计划生育部门根据地方《计划生育条例》所作出的罚款处理也无可厚非；在当事人拒不执行的情况下，该部门依法向法院申请强制执行并无不妥，也就是说行政法律关系中的行为是恰当的。问题出在人民法院的执行部门，该部门在执行时将两个法律关系混淆了，搞错了执行对象。在本案中，应当执行对象是被罚款人，并非孩子。被罚款人拒不交款时，可从其工资、生意账户中强行划拨，或拍卖其财产等。实行罚款，就是对不符合计划生育政策行为的否定，就是对破坏计划生育政策当事人所实施行为的处罚，而非对该行为结果的处罚；谁违反了法律就应当由谁承担由此而产生的法律后果，而不是由他人来承担。当彭家夫妇交了罚款，计划生育办公室申请法院强制执行的理由（彭拒交罚款）即消失，彭翠本人与能否交出罚款没有必然法律上的必然关系，强制执行以孩子为执行对象明显不妥。
（三）民政局不允许彭家接走弃婴的做法有待探讨
本案的收养关系因在三方参与人方面均有不符合法律规定的因素，收养行为无效。但在这个民事行为中，我们更应注重保护的是彭翠的生命权和儿童幸福生长的权利。本案中的彭家夫妇出于积德行善和维护一个孩子的生命权的思想而没有及时将拾得的弃婴送至公安机关或直接送到儿童福利院，而在事实上变更了弃婴的身份关系，我们一方面应当提倡彭家夫妇这种助人为乐的社会责任感、珍重生命的道德良知，同时也应当做好认真细致的思想工作，帮助当事人认识到作为一个社会的人必定要考虑社会秩序的维护和公共利益的要求，并非所有善良的愿望都会达到良好的效果，这种收养行为会使得当事人之间法律上的权利义务关系发生混乱，有与计划生育制度相矛盾之处，应当并帮助其尽快履行法律补救措施，从而避免彭家夫妇和小彭翠在心理和财政上所担负的不利。
在本案中，罚款是针对超计划生育制度所采取的措施，而是小彭萃滞留在民政部门是合法收养所必需的条件。新都县民政局是从收养法律关系的角度出发处理问题的，福利部门所认定的“在规定的时间内彭萃的亲生父母未相认后，彭先忠夫妇方可申请收养”是无可挑剔的。因为彭家缴付罚款的行为不能使的收养行为合法化，但是，计划生育部门收下罚款的事实就意味着承认了彭家夫妇超生，彭家此时收养弃婴的行为就不应受“收养人只能收养1名子女”的限制，该收养关系欠缺实质要件的就是查找不到生父母，福利部门对彭翠实行查找生父母的公告，然而，该公告期内孩子在养老院的事实是由于人民法院强制执行错误而造成的，因此，福利部门在公告期内如何保障已和彭家夫妇具有深厚感情和被彭家事实抚养的小彭翠的合法权益就成为一个值得探讨的问题，也就是说在基于社会责任和爱心而实施的事实收养关系和计划生育制度之间发生交叉时，如何协调矛盾并正确处理，是留给立法者和执法者的一个有待思考的问题。

总之，提高法律工作者的执法水平，公正严明地执行法律，在法治的基础上逐步提高人民的道德水平是法律与道德相互作用的共同目的。法律工作者不能在执行法律的过程中去破坏社会业已存在的较高道德，法律工作的目的是要使人们在遵守法律的同时向更高的方向努力。克服法律之间不协调之处，切实保障权利人的合法权利才能够真正落到实处。本案给人们的启示在于：只有真正发挥道德与法律得相互作用，才是推动爱心工程的有效途径。